今年，新的医保支付方式，即DRG（按疾病相关诊断分组）和DIP（大数据病组分值付费），注定仍是医疗领域最引人关注的话题之一。
2020年11月，国家医保局公布了27个省的71个DIP试点城市。按计划，到今年年底，全部试点地区都要进入实际付费阶段。
目前推行的DRG和DIP都采用了总额预算，因此对医保基金来说风险相当，不存在为了控费而不用DRG、选用DIP的必要。
以国家医保局雷厉风行的作风来看，全国大范围铺开DIP，势在必行。目前，对DRG的研究、讨论已经相当多，而DIP的研究和实践还相对有限。
对许多医疗从业者来说，还有许多问题尚未厘清：
有了DRG，为何还需要DIP？两者各自有哪些优势和缺陷？使用DIP，可以帮医院达到什么目的？怎样让DIP工具实现效用最大化？
本文以上海市第十人民医院（下称十院）和上海交通大学医学院附属新华医院两家参与DIP和DRG双试点的三甲医院的一些经验，对以上问题作出了回答。
尤其是十院，用一位公共卫生专家的话来说，“把DIP这套工具用得出神入化”。
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多年来，上海十院院长秦环龙一直在寻找让医院管理更精细、更科学的工具。他认为，DIP和DRG的关系不是互相对比，而是互补。
两者的重要区别之一，是DRG对临床路径作了详细设定，但无法及时纳入新技术。
医学在发展进步，治疗疾病的新技术不断出现。这些新技术，特别是价格较高的新技术，可能需要等市场充分验证、积累两三年病例数据，才能进入DRG分组，这在一定程度上有可能影响了医疗水平的快速发展。
此外，对一些复杂的情况，DRG的临床路径可能无法反映。
比如一种比较极端的情况：一位80岁老人，身患糖尿病、高血压、高血脂、老年痴呆、中风。这种情况不存在于DRG的已有路径中，无法入组。
而DIP不规定临床路径，基于大数据进行分组，根据前三年每个病种数据，基于病因、治疗、诊断等诸多要素形成一个组合，并与相关费用匹配。
所以充分利用DRG的路径优势，结合DIP极具包容性的特点来进行精细化管理，更符合医学的复杂性特点及其内在发展规律。
参与双试点的新华医院，对使用DRG初期的困难印象深刻。
该院大数据中心主任潘伟华对八点健闻总结：“医院刚开始做DRG，最大问题就是病案的质量。”
问题通常包括编码不统一、临床医生撰写病案不规范等。2018年，潘伟华和同事们曾到每个科室做病案质量指导，花了大半年才解决这些问题、提高了入组率。
病案撰写及编码的质量对DRG分组影响极大。比如，如果遗漏重要手术操作，有可能导致从外科组分进内科组，产生高码低编的错误；主诊断/主手术选择错误、编码有误等，会导致无法入组或者入错组。这些问题，都可能使医院得不到应得的医保基金。而低码高编甚至有可能涉及医保欺诈。
DRG对病案系统、成本核算的要求极高，要做好这些工作，需要临床医生注意撰写规范，还需要掌握专业知识、熟悉分类规则的编码员，而后者如今在大量地区都还十分稀缺。
除了对医院的要求，DRG对试点城市的医保信息系统也有高要求：有相对统一的医保药品、诊疗项目和耗材编码，能够提供近三年的完整、规范、标准化医保结算数据等等。这些，目前有些地区还做不到。
而DIP实施的条件相对简单，只需要试点城市具备使用全国统一的相关医保信息业务编码的基础条件、医保信息系统能实现与DIP系统的兼容即可。
复旦大学公共卫生学院教授应晓华指出，公立医院管理中最大的问题，是无法评价、比较产出。
“不同的医院之间，我们没法比较；同一个医院不同的科室之间，内科外科同样一个门诊的价值，没有办法比较；同一个科室内，不同的医生所提供的产品，无法比较。所以我们就没有办法对这个产品进行定价。”他分析。
应晓华认为，DIP构建了一个基于分值的比较体系，解决了公立医院管理难的问题。
DIP中，有一个用于不同出院病例比较的标化指标，名为RW（病种组合分值）。
计算公式如下：
中山大学医药经济研究所所长宣建伟在一次演讲中，以上海市的急性阑尾炎病种为例，介绍了RW值的计算方法：假设上海全市所有出院病例的平均费用为13,000元，而全市急性阑尾炎的保守治疗、阑尾切除术、经腹腔镜阑尾切除术次均费用分别为4,099、9,173、13,385元。那么，以每种病种组合各自的次均费用除以平均费用，即可分别计算出这3组病种组合的分值，如下图：
RW计算出来后，还需通过多种方法校正。不过简单来说，疾病越严重，治疗难度越大、消耗越多，该病种组合的分值即RW就越高。
它反映不同病种组合资源消耗程度的相对值——数值越高，反映该病种的资源消耗越高，反之则越低。使用RW，即可实现医院医疗服务产出的评价与比较，形成支付的基础。一般来说，医院能从RW值高的病种组合得到较高的医保收入。
三甲医院，本该以治疗比较复杂的疾病为主，特别是恶性肿瘤、先天性疾病、遗传性疾病等。而保守治疗、常规化疗、慢性病、单纯治疗、炎症类等，应该主要由二级医院、社区医院负责。不过多年来，大量患者习惯连感冒这样的小病都去三甲，占据了三甲医院大量的资源。
国家正在推行的分级诊疗，致力于改变这种现象。而实现分级诊疗，需要医院调整病种结构。如今，病种结构也是上海申康对三甲医院的考核指标之一。
在2019年试点DIP之前，上海十院的发展目标，已从业务量的增长，转变为更看重病种结构和关键疗效指标。
但是，如何科学确定该重点关注的病种？如何精细记录病种结构的改变？
在开始DIP试点之后，十院根据前三年的记录，用DIP系统分组器进行分析，在实施过程中达到余个病例分组，对各区间CMI值对应的效益指标进行分析，确定优势病种和待优化病种。
同时，还剖析了成本和收入结构，提出进一步优化建议。大量的病例分组方法即承认医疗行为的复杂性和不确定性，又能对医院内部实际行为包容对待。
要描述病种结构，DIP有一个精细的指标：CMI（即病例组合指数，又名平均指数，用于评价收治病例的平均技术难度或“高度”，是医院服务能力和水平的体现）。
简单来说，医院处理的简单病种越多，CMI就会降低；复杂病种越多，CMI会相应升高。
按照上海医保局对DIP试点的规定，三甲医院的CMI有一个标准值。高于该值的医院可以拿到奖励，低于则会被处罚。
也就是说，三级医院如果简单病种收得多，医保局会约谈院长，因为这些病种本该更多流向下级医院。
“比如阑尾炎、疝气、胆囊炎，应该让给二级医院，政府也会因此激励三级医院。再比如简单病种过去占30%的医保总量，现在只做20%，让出10%，医保会把10%的资金继续奖励三级医院。”
秦环龙院长如此解释。所以通过DIP工具的使用，三级医院得以实现病种转型以及简单病种下沉，可以在不损失业务收入的同时，加快分级诊疗的推进。
CMI只是一个精细反映病种结构状态的指标。三甲医院要实现病种结构的改变、从而提高CMI，需要采取其他措施。
一，借助医联体，减少简单病种，将其导向二级医院、社区医院。
二，对于前来就诊的简单疾病患者，“医院不能推诿，适合门诊的就门诊，适合日间的就日间”。要将简单病种手术日间化，即病人在一个工作日内完成入院、手术，甚至出院。上海医保也支持了这种模式：住院床位日间化，享受和住院同样的医保政策。
一个白内障患者，按传统需要先到门诊，再到检查室排队做眼底检查，然后再去采血查血常规或检测标记物，这几样结果都出来后，再回门诊找医生。如果身体情况合适，再到住院部去做手术，在那里住两天，才能出院。患者要在多个科室来回奔波，时间、精力消耗都比较大。
而在十院的眼科日间总手术中心，这一套流程可以在一个区域里完成。患者可以先去第一诊室，看白内障严重到什么程度，有没有眼底病等。再去旁边的第二诊室，做其他检查。查完到旁边的第三诊室，有医生来判断什么时候可以做手术：如果血糖高，一周以后再来；如果血糖正常，而且没有感染风险，简单准备一下，马上就可以在这里做手术。手术结束相同区域内床上观察24小时或48小时，就可以出院了。
“我跟医保结算的时候，是上海最便宜的，病人也满意。难就难在对医生的行为和技能提出了更大的挑战。”秦环龙总结。
三，强调微创化。
对胆囊炎、胆结石，以及甲状腺、乳房这些良性肿瘤的病人，十院建立了相应的微创手术中心。医院的平均住院日减少，绩效不错，还减少了医保的负担。
四，诊疗流程模式改变。
2020年初，十院整合内科、外科、医技、护理资源成立结直肠肿瘤中心。
按照该中心的诊疗流程，患者就诊当天做肠道准备、肠镜当天可拿病理报告，立即或者次日即可手术。
在专科中心化的模式下，结直肠恶性肿瘤手术目前收治接近400人，平均住院天数7.6天，同比下降3.73天，术前等待仅为0.9天，术前等待时间平均缩短4天，住院均次费用也降低约5000元，进一步提高患者生存率、生存时间及生活质量。
“病人满意、家属满意、社会满意，我们的CMI也上来了。”秦环龙总结道。
总的来说，十院实行日间手术、微创手术以及建立专科专病诊疗中心，目的都是提高CMI、优化病种结构。
每一个医生都要学习DIP原理，按其中的标准来明确临床改善方向。
每一次诊疗中，他们都考虑：自己的时间精力和公立医院的资源都十分有限、不可再生，那么，要怎么治，才能最大化利用这些资源？
细化下来，需要考虑的内容包括：该使用怎样的诊疗路径？费用结构如何？怎样才能让资源消耗尽量少（RW低）、技术难度尽量高（CMI高）？
开始DIP试点之前，十院的医生绩效考核已将病种复杂度作为重要指标。但是，直到有了DIP这个精细的工具，临床医生的诊疗思维和行为才开始彻底变化。
试点开始后，每个科室和医疗组的负责人，也开始面对更具体的考核标准：基于每个科室的情况，医院计算分析DIP各项指标，并导向提升病种复杂度，优化诊断和治疗结构。
秦环龙院长带队相关职能部门深入一线科室，一般要画三张结构图：诊断结构、治疗结构、病种结构。
诊断结果，是基于RW、CMI，确定使用哪些手段来拓展诊断质量；治疗结构，不仅是单纯的治疗方案，还包括可以用多种治疗模式综合提升治疗水平；病种结构，是激励一线更多收治疑难复杂病例。
科室CMI、总量指数和入组数等指标，都进入了绩效考核体系。做得好的科室，可以拿到CMI进步奖。这样，科室负责人和临床医生主要需要考虑的事情，就是提升收治高难度患者能力和服务水平。
DIP的推进实施过程中，还存在一些问题。
“如果牵涉到支付的这一块，从原理上来讲，我更倾向于DRG。因为会给医院一定的管理空间。”一位三甲医院大数据中心负责人说。
他认为，DIP分组非常细，而且从临床思路出发，医生很清楚哪些病收费高、哪些收费低，就可能有意识去收费用高的病种。
而DRG分组很大、相对模糊，假设治疗过程中出现了某些并发症，医生操作有一些变动的区间。
“那么这个医生可能就搞不清楚（利益关系），只能从临床的思路说，这个病技术含量不高、建议到下级医院去治疗，或者复杂的话就收治。”这也就是他所说的“给医院一定管理空间”。
他认为，从这个角度来讲，DRG可以避免公立医院因为考核、收入去选择病人。
也有专家认为，不论使用DRG还是DIP，临床都容易有高靠分值的行为。
一位研究DRG的专家也有类似看法：“（使用DIP，）临床只要有一个组合，就可以匹配一个费用。那么，如果我是临床的话，我就会规避管理，就会做若干种的组合，哪个组合对我最有利、钱最多，我就往哪个方向靠。”
他指出DIP最大的问题：对临床是失控的。“它并没有规范临床行为，而是迁就了临床的不合理。”
而DRG规定了临床路径，能防止医生把简单问题复杂化。
所以DIP与DRG是互补关系，DIP应该借助DRG的临床路径优势，防止医生把简单问题复杂化。
“如果不规定临床路径，医生会把简单问题复杂化。比如子宫肌瘤，要排除宫颈、子宫肌癌变，但医生可能全部开肿瘤标记物，宫腔镜全套检查。”再比如“可能原本只需保守治疗、常规化疗就能解决的，医生开具核磁共振。”十院院长秦环龙举例。
再者，要看到DIP的实施是有入门条件的。二级医院推DIP往往很难，信息化建设不到位，医政管理模式较为传统，人工智能无法展开，病案首页与标准码的匹配也不具备好的基础。DIP是基于现实的大数据得来的，需要前期多年临床路径的积淀并经过优化来开展实施。一般认为，医院要有较为完整的前期的临床路径建设作为基础，并且病案编码的水平和医生填写科学、规范，在医疗行为中传统的病床管理已经向病种管理过渡具备相应的坚实基础，才具备实施DIP的基本条件。
随着DRG和DIP的试点工作不断推进，综合临床路径和临床实际的支付模式必将在医院精细化管理上发挥巨大的作用。尤其是医保费用结算的病种选择性是当前DIP改革的实施途径之一；使得有限的医保费用资源相对集中疑难复杂病种或肿瘤类病种的救治疗效和改善作用，从而提高此类患者的生存期和降低并发症，而对简单病种通过分级诊疗或改变诊疗模式、服务模式的优化减少医保支付的分担。此外，通过DIP的实施，推动医保购买医疗服务，达到促进医疗行为改变的根本目的。不以传统的医院业务发展为唯一导向，而是内涵建设，病种优化、成本控制和体现公立医院高质量发展为根本。
方澍晨谭卓曌|撰稿
徐卓君王晨|责编
